奥巴马的医保改革究竟改什么？
――美国人"三条腿"的医保体系坚不可摧？
武汉科技大学文法与经济学院 董登新（教授）
奥巴马的"医保改革"已经嚷嚷一年多了，其医改方案也分别于2009年11月7日和12月24日在众参两院获得通过。但是，按照美国法律，参众两院必须消除两院文本之间的分歧，然后再次分别表决通过，最后由奥巴马签署后，才能成为法案并正式生效。
直至今年的2月22日，奥巴马政府首次对外公布了详细的医改计划。白宫原本设定3月18日为医保法案通过的最后限期，这样，总统就能在今年的复活节（4月4日）前签署这份历史性的文件了。目前，奥巴马正在各州卖力演讲，进行最后的冲刺。
有媒体称：奥巴马的医保改革"标志着自1935年罗斯福政府首次提出全民健康保险计划以来，美国这个惟一没有实现全民医疗保险的发达国家，医疗制度改革可能即将取得历史性突破。"这一评价显然弄错了意思，或是高估了奥巴马的医改方案，事实上，奥巴马根本不可能动摇美国现行的"三条腿"的医疗保障体系，充其量只是细枝末叶的修修补补。
形象地讲，美国人的医疗保障体系犹如"三条腿的板凳"，自1965年构建以来，45年的运作实践证明，它至今仍是世界上独一无二的超稳定医保体系。
美国现行的医疗保障体系大体由以下三个部分所构成：
（1）第一支柱――公共医保计划（也称"政府医保计划"）。它主要由社会医疗保险（Medicare）与社会医疗救助（Medicaid）两部分构成。其中，Medicare由联邦政府掌管、全国统筹；Medicaid则由各州政府掌管、地方统筹。
在此，尤其值得一提的是：美国人的社会医疗保险（Medicare）与中国企业现行的社会医疗保险（医保）完全不同，它模仿并移植了"社会养老保险"的模式：凡是有工作收入的人必须强制性参加社会医疗保险，并按时缴费，但参保者必须等到年满65周岁以后，才有资格享受社会医疗保险待遇给付（即中国人说的"医保刷卡支付"）。这一医保模式的基本原理与社会养老保险完全相同：参保者不到65岁就不能享受医保给付待遇。也就是说，参保者必须用一辈子工作期间的缴费积累来应付65岁（年老）以后的医疗支付风险。
此外，社会医疗救助（Medicaid）则主要是针对医保不足的老年人或穷人给予的一种公共医疗救济和帮助。
由此可见，美国的政府医保计划主要以保障"弱势群体"的医疗和健康为第一己任，并将最有限的社会医疗保险基金都花在了"最需要"的地方，花在了"刀刃"上。或者说，美国的社会医疗保险及社会医疗救助主要任务是集中火力解决老年人及穷人的医疗与健康问题。这是美国人的聪明，还是美国人的独创？
（2）第二支柱――雇主团体健康保险计划（也称"企业补充医保计划"）。这是有能力的雇主应该提供的一种特别重要的"雇员福利"，尽管团体健康保险是自愿性计划，但它却是美国65岁以下人群的主要医疗保障来源。因此，在美国，找一个好老板，也就意味着全家人的"医保"无忧、健康无愁。目前，由雇主提供的团体健康保险，几乎成为了所有美国"在职者"医疗保障的最大依靠，因为他们在职期间（或65岁以前）是没有资格享受社会医疗保险给付待遇的，因此，雇主提供的团体健康保险福利就成为了雇员及其家属医疗保障的重要依靠。
（3）第三支柱――商业医疗保险计划。在富有的美国，人们购买商业保险的意识十分普及，而且深入人心。除了上述公共医疗保险及企业团体健康险外，人们还以家庭为单位购买商业保险，以确保未来医疗保障的重大支出。
这就是美国人"三条腿"的医保体系，其中，第一支柱只为65岁以上的老人和穷人支付；第二支柱只为65岁以下的在职者及其家属支付；第三支柱则完全属于个人行为、自我补充。后两支柱合称"私人医疗保险"。很显然，美国的社会医疗保障体系是一种"市场化"程度很高的模式。美国的雇主不仅要为雇员的社会医疗保险缴费，而且雇主还要单独为其雇员建立团体健康保险，因此，在某种意义上讲，雇主是美国医疗保障的真正载重主体。
根据经合组织（OECD）统计，2006年，在美国，公共医疗保险覆盖率仅为27.4%，而私人医疗保险覆盖率为65.2%，此外，目前美国仍然有约4600万人没有医疗保险。尽管美国政府将医疗保障的公共支出全都花在了"刀刃"（65岁以上老人及穷人）上，尽管美国雇主承担了医疗保障的最重要部分，但美国政府仍感老年人医疗支出的压力巨大，而且他们一直都在质疑保险公司、医药企业、医生协会等各个利益集团"利益"的合理性及改革的必要性。
正是在这一大背景下，奥巴马政府推出了并无多少新意、甚至是无关痛痒的所谓"医改方案"，在根本制度"不变"的大前提下――即以不改变当前拥有医疗保险的个人的任何利益、不改变医疗体系的基本市场格局、不增加任何税收和财政赤字为前提，该方案试图通过"修修补补"的系列改良实现以下目标：提高当前拥有医疗保险的个人的医疗保障稳定性和安全性；向没有或无法负担医疗保险的个人提供医疗保险；降低医疗费用，提高医疗服务质量。可以看得出，该方案的目标是一种接近完美的"设计向往"，而实际上它只是一个"大杂烩"式改革。
根据这一设计，奥巴马的医改方案提出了一系列的法案建议和措施，比方：提高社会医疗保险（Medicare）的参保率；降低公共医疗制度（Medicare和Medicaid）的运营成本，对药品和保险公司的高成本保单征税；为因健康问题而不能获得保险的个人提供低成本的保险保障；建立非盈利公共医疗计划，促进市场竞争，使个人和小型企业能够获得质优价廉的医疗保单；要求保险公司在不提高保费的前提下负担投保人的日常检查和预防费用，建议医生少开预防药物；取消保险计划的生存期上限，禁止保险公司因投保者此前已存在的医疗状况而拒绝保单，为投保者提供一个交易所来购买最好的保单；提高高额保单征税起征点，对高收入家庭征税。
奥巴马医改方案企图消除老年人和贫困者在公共医疗项目（Medicare和Medicaid计划）中的不当支付或浪费现象，并在未来三年内为纳税人节省大量资金。据估计，在2009年Medicare和Medicaid计划中不当支付所造成的损失约有540亿美元。奥巴马正力图消除浪费和欺诈行为，其政府努力推动一项针对2.5万亿美元医保体系的全面改革计划，以便控制成本，并让数以千万计更多的美国人纳入医保范围。奥巴马还将支持超党派议案，通过增加拨款的方式，让政府机构能够进行核查以追回不当支付。
关于奥巴马医改方案的争议焦点主要有两个方面：其一，美国大部分选民不能接受欧洲式的大政府和国营保险，担心民主党的公共选择会将美国医保模式导向这条道路。其二，如此庞大规模的政府开支项目，究竟谁来买单？大幅增加的政府预算会不会最终导致加税？实际上，奥巴马医改方案的主要难题有两个：一是如何处理好政府与市场在美国医疗保障体系中的作用及关系；二是如何防范医疗保险相关当事人的道德风险，克制医保资源的浪费和高成本。这实际上也是世界各国共通的、最头痛的医保大难题。因此，奥巴马的努力，可能依然无解。
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