从10年的高点到如今，A股医药板块连跌一年，调整时间和幅度都让人感觉刻骨铭心，虽然时近年底天气日寒，但心底里的暖意却在慢慢升腾，到了年底梳理一下思维，感觉寒风中其实春天并不遥远了。
我认为一个行业的发展总是在不断的试错中前行，中国医疗保健事业的发展更是如此，从2009年启动的新医改到如今正好三年，这三年中最值得称道的是基层医疗保障体系的建设确有进步，而其他很多方面则乏善可陈，接下来的医改该往哪里走，目前似乎没人清楚，前景就仿佛大雾中的首都街道，人人心里有方向，道路却看不清，究竟医药股该怎么投？行业向哪里去？
我喜欢在展望之前先回顾，尤其在今年医药行业政策频出，负面消息不断的背景下更有必要放宽观察的视野，从今年混乱悲催的分时图上扩展到医药行业发展的年K线上。在我看来中国的医疗卫生事业可以粗线条地划分为文革和计划经济时代的创业阶段以及改革开放后的发展阶段。前者曾经有过辉煌的时刻，尤其以“赤脚医生”为代表的乡村医生，以及乡镇和县医院三者构建了完善的三级医疗体系。城市里也是这样，各个单位都有自己的卫生室，一般的小毛病根本不需要到医院，这一点我想70后之前有过大院生活经历的人都有体会，我的母亲是药剂师，在我儿时的记忆中药房就是我玩耍的天地，我清晰的记得当年患者来拿药不是像现在这样几盒几盒，甚至一网兜的拿，而是由药剂师一颗一颗的配好装进小纸袋，非常节约和经济。那个年代中国就靠着这庞大的基层医疗体系以不到1%的世界卫生资源解决了世界人口22%的基本医疗保障问题，其公平性和可及性都名列世界前列，被当时的世界卫生组织作为模范向全世界推介，但这一套体系随着人民公社和国企的破产也都灰飞烟灭，这也正是新医改反复强调“强基层、保基本、建机制”的根本来由。
这个方向是对的，但遗憾的是新医改三年我们可以说兜了不小的圈子，基本药物制度的实施中暴露出很多问题。关于这一点我想但凡有点常识的人都会听说过一句话，叫做“好的制度使坏人不会更坏，坏的制度让好人变坏”，人的行为都是围绕着激励制度转的，有什么样的激励产生什么样的行为和后果，这一点在改革开放以来的医疗卫生事业发展中得到了完美的体现，在这里我想用一个看似荒谬的比喻来说明。改革开放前都是计划经济体系，国家全包医生并不靠卖药为生，只需凭技术提供服务即可，医生的地位高普遍受人尊敬，正好比救火队员救了火那是再正常不过，可忽然改革开放了，国家说不好意思我们敬爱的消防员，以后我不能养你们了，但也不能让你们就不再救火了，那这样吧，我给你们一个政策，你们救了火以后可以根据用水的多少向被救的人收水费，反正用了多少水你们就加价15%吧。口子一开人心思变，慢慢的消防员们摸到门道了，一开始救火用的是自来水，很便宜，加价15%以后也不多，逐渐的胆子大起来，开始用瓶装水来救火，水贵了，加价后消防队员赚的更多了，由于垄断，这个生意没人来竞争，日子越过越好，可被救的人越来越憋气，发展到后面用瓶装水都嫌赚的少，直接用依云来救，就好比进口药物，高价，15%加价后可是狠赚一笔，发展到最后，干脆就把火灾直接弄成水灾，当年那哈尔滨的550万天价医疗费就是这么弄出来的，学术界上给了个词汇，叫“过度医疗”，这样天怒人怨了，消防队员成了过街老鼠人人痛骂，社会形象一落千丈，以至于医患互砍，刀光血影之下有关部门坐不住了，开始建立招标制度，消防队员自己不可以随便用瓶装水，必须由我来招标，全国各地的瓶装水都来参加招标，中了标的才可以用，经过一番惨烈的政府公关，全国一共有307种瓶装水胜利入围，号称基本药物，有关部门指定基层的消防队必须使用这307种且不准加价15%,可是基层消防队因此而受损的经济利益却语焉不详，这下基层不干了，把任务都往外推，推给三甲大消防队去，如今有关部门又在琢磨了，我要让三甲们也提高307种瓶装水的使用比例，另一方面我要给一批瓶装水来个全国统一定价，谁也别吵闹，基本上我们三年医改就是这么个过程。
但我想说的是如果下一阶段医改继续围绕着该怎么管理这些个瓶装水，继续拿着招标、定价等问题做文章将是死路一条，唯一受益的不过是手中有权的有关部门，例如行业里大家心知肚明的招标办是如何定出高于出厂价数十倍的中标价的，他们是雷锋吗？显然不可能。我认为医改的继续推进应有更高的视野，跳出药价这种小问题去解决真正的难题。中国的现实是神州大地上影响民生的医疗机构绝大多数是公立医疗机构，医疗服务的供给端仍是计划体制下的高度垄断，而药品生产这一端则早已经高度市场化，我们现在的改革不去打破供给端的垄断，却只想用计划和行政手段来整肃市场化的药企，带来的混乱可想而知。在这里我引用周其仁先生的文章来进一步说明这个问题，周先生发现在卫生总费用、特别是个人卫生现金开支急速增加的同时，我国的医院、诊所、医护人员又增加了多少?结果令人吃惊：1978-2005年期间全国的医院数目仅增加了101.3%，门诊部所增加了119.8%，医院卫生院床位增加了43.5%(同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%);同期全国医护人员的增加数，医生87.6%，医师155.2%，护士多一点，也不过231.9%。就是说，相对于卫生总费用增长77倍、个人卫生开支增长197倍，所有医疗卫生供给方面的变化，最高是护士增加了2倍多，医师增加1倍半，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加，增加皆不到1倍。这组现象有多个含义：(1)国人卫生费用和开支的增加，几十倍甚至百十倍高于诊疗人次的增加，由此每次诊疗的花费急速上升了——“看病贵”是也;(2)每个医疗机构以至每个医护人员，平均计得的服务收入得到了几十倍、甚至百十倍的增加;(3)医护人员的增长快于诊疗人次的增加，因此从整体上看我国医卫服务的生产率并没有提升，虽然在不同医院之间，如我们以后要分析的那样，存在着极大的差异;(4)最重要的，是国人大把花钱于医卫服务，居然就没有刺激供给面资源动员的相应增长!
正是因为供给不足和缺乏竞争，公立医疗机构在患者和药企面前有着皇帝一般的优势地位，这也是我说的中国医药行业的定价权掌握在医生手里的原因，因此李克强在最新一次国务院医改工作会议上对制定“十二五”医改规划中提了三点要求，第一继续健全医保体系，第二完善基药制度，第三全面推进公立医院改革，坚持公立医院的公益性质，推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，改革“以药补医”机制，完善公立医院管理体制，搞好便民服务。加强医疗卫生人才队伍建设。发挥医务人员医改主力军作用，调动他们参与改革的积极性。提高政府卫生投入比重，尽力而为，量力而行，做到可持续。鼓励和引导社会资本开办医疗机构，形成多元化办医格局，发展和健全非基本医疗卫生服务体系。这第三点篇幅最长，要求最多，方向正确，我想国家领导应该也明白了再不动公立医疗改革那就将无路可走。我们再也不能既要求消防员无私奉献救死扶伤，又呵护放任他们逐利敛财，必须把扭曲的激励机制改正过来，可是如何扭转呢？我想发展中的问题也只有靠发展来解决。
根据中国医学科学院和北京卫生局的研究数据显示，2010年中国卫生总费用已经达到2.1万亿，比09年增长3600亿，占GDP比例5.2%，近十年来是中国卫生费用急速提高的十年，在2001年卫生费用首次破5000亿，2007年首破1万亿。伴随卫生费用提高的这个过程我们医药医疗行业的发展其实才算刚起步，尤其很多细分门类未来的成长空间巨大。在这里我举一个例子，美国的快捷药方公司(Express Scripts,ESI)是北美最大的药品福利管理组织（Pharmacy Benefit Manager，PBM）之一。通过在美国和加拿大的设施，公司服务数以万计的客户集团，包括健康管理组织、保险运营商、第三方管理者、雇主和联邦主办的福利计划。快捷药方公司主要提供包括网上兑保处理服务、邮件医药保险处理服务、福利计划设计咨询、药品使用复查、处方管理、疾病管理、医疗和药物数据分析服务、医疗信息管理服务、事故评估和决定咨询服务。PBM业务的核心价值在于提高医疗服务的性价比，降低费用。PBM的商业模式和解决方案能平衡支付方、服务供应方以及病人之间的利益。其兴起的背景就在于美国实行的按病种付费。1983年，美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度向医院支付医疗费的问题，从而导入了依据疾病诊断与收费标准(Diagnosis Related Groups，DRG)的支付方式。DRG是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用的方式。这种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定，达到医院资源利用标准化。DRG以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的逐利方向发生了根本改变，即从最大限度地增加收入，变为按DRG规定收取费用。这个过程中ESI公司取得了巨大的成功，2010年实现收入449亿美元，净利润12亿美元，位列世界前50强公司,下图是公司的发展史：
ESI公司靠着为消费者更省钱的商业模式不但自身取得了成功，给投资者也带来丰厚的回报，其近10年的股票涨
势同样喜人,其也提示了医疗行业中除了药品之外，服务业也存在巨大的发展空间。
对于国内医药投资者来说，可能从未曾想到过一个并不卖药，仅靠信息技术和先进的健康管理理念和方法能获得四百多亿美元收入，这个营业规模比诺华的处方药规模还大，仅比全球制药业龙头辉瑞小，这一切就是发生在卫生费用趋势攀升的过程中。
因此，未来中国医疗卫生产业发展的趋势很明了，我们下一阶段医改要解决的重要问题就是两个，一是公立医疗机构改革；二是医保支付制度改革。这两个问题互为表里，公立医疗机构的合理补偿机制要靠医保支付制度改革来解决。纵观全球基本都是由政府主导的公共医疗保障体系的支付来购买由公立医院、私立医院或教会和慈善医院所提供的医疗服务，但多年来我们国家的公共医疗保障体系支付占公立医院业务收入的比重平均仅在50%左右，应该尽力提升到占70%以上，而不是纠缠在营利或非营利医院的区分和究竟什么是公益性的概念争论上。我们可以大胆猜测，当医保部门支付比例达到70%以上，在医院面前占据足够话事权的时候，医保部门对医药行业的影响也就更大了。
从时间进程上看，我个人判断医保支付改革可能会更快些，目前多地已经开始试点按病种付费(Diagnosis Related Groups,DRGs)的试点，这也是国际上较受认可的医保付费机制，而且在如今医保经费日渐紧张时地方政府也有动力推进，而公立医疗机构在更深层次上受制于事业单位体制改革滞后的羁绊，是一块最难啃的骨头。实事求是的讲近十年来我们的GDP确实取得突飞猛进的成果，但是制度和体制改革无所作为，总是被短期目标牵制，希图用行政手段解决表面矛盾，这正是当前矛盾突出的核心原因，人口红利已经消失了，中国的下一步的经济发展只有靠制度改革来释放受束缚的生产力，改革开放下一个30年要靠制度红利，但这些大动作在明年18大之前估计是不会有了。
展望12年的投资，我想起我在少林寺向监院释延琳法师请教的情景，我问法师做为我们一般普通人，在日常生活里最简单的修行方法是什么？法师回答说：“凡事往好的方面想，总是抱着希望看前方”。确实，我们做投资就是投希望，中国医药卫生总费用在世界各主要国家排在倒数的位置，随着这个比例的提升，很多医药细分行业，例如医药辅料、国产医疗器械、疫苗、抗体药物、高端精细原料、专科用药、医疗信息技术、医疗服务等等才刚刚开始起步，放眼望去朝霞满天！
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