从07年提出新农合至今将近5年的医药板块大牛市背后的动力来自于政府逐渐拾起责任加大投入来改善我们的缺医少药状态，但随着投入的增加，医疗费用的快速上升势必带来政府的负担加重，因此，下一个阶段医保付费机制的改革将成为影响医药板块走向的一个重要背景因素，尽管现在这方面的动作和思路还不够清晰，但是我相信政府到了受不了的时候时动作会大大加快，医药板块的分化也将随之发生。
面对当前医疗费用过快上涨，有人提出以下问题：
在很多临床医生看来，可以通过慢性病管理、控制院内感染等手段降低医疗费用，但是在目前未做大规模分析，无法得到相应数据支持的情况下，上述手段是否合理，需要何种支持才可以达成？
目前全球都面临医疗卫生费用负担过重的问题，一些国家已经重视到“治”不如“防”。在卫生费用投放的方向上，发达国家现在较为重视哪些方面？如何分配卫生费用？“防”又是通过何种途径达成？
中国要提高国民整体健康水平，在加大对医疗投入的同时，要注意哪些问题才能防止重蹈一些国家“高投入并未获得相应健康水平提高”的覆辙？
目前国内正在试点的“按病种付费（DRGs）”和“临床路径（Clinical pathway）”，旨在起到控制过度诊疗并且规范医疗行为、提高医疗质量的作用。如何理解这两种方式？
这些问题带有一定的普遍性。根据国际经验和自己的思考，以下笔者尝试对这些问题进行剖析。
追根溯源
医疗费用的快速增长是一个世界性的普遍问题，造成这个问题的根本原因主要有两个方面：一方面是经济发展水平的提高带来医疗费用的快速增长，即人们生活水平提高后对健康和医疗卫生需求相应增长，这是经济发展的必然规律。与恩格尔系数表现的“食品支出占收入比重随着收入提高而下降”这个规律相反，医疗卫生支出占收入的比重逐步提高，这是社会进步的表现。对这个原因带来的医疗费用增长，我们应以积极的态度对待。
第二个方面的原因与医疗卫生本身的特点有关，即医疗保险的第三方支付的作用，使得人们在消费医疗时个人并不直接承担费用。花别人的钱一定比花自己的钱大方，这是消费医疗与消费其他产品和服务不同的地方，也是医疗费用过度增长的根本原因。我们需要担心和控制的正是这个原因带来的医疗费用增长，因为其中包含了医疗费用使用的低效和浪费。
对症下药
从大量研究和国际经验比较来看，控制医疗费用过度增长的有效措施主要有两类。第一类措施是从医疗费用支付的角度进行调节，包括直接控制医疗产品和服务的价格或医疗费用的支付总量，以及支付方法的调整。
大量研究发现，相对于医疗服务数量增加的影响，医疗价格的过度上涨是推动医疗费用上涨的更重要因素。因此，当能够有效控制价格增长时，尽管医疗服务数量增长会在一定程度上抵消价格控制的作用，但是如果采取相应的数量控制手段后，价格控制确实可以比较有效地控制医疗费用的过快增长（日本在这方面就是一个典型的例子）。如果直接控制医疗费用支付的总量，就意味着同时控制了价格和数量，当然可以更有效地控制医疗费用增长（英国是这方面的典型例子）。
支付方式的改革可以包括支付单位的调整（例如用捆绑性的支付单位来代替按服务项目支付）、支付时间的调整（从事后支付改变为事先支付），以及将支付水平与医疗质量和绩效挂钩等。支付单位的外延扩大后，可以一直扩展到按人头支付，这样，医疗供给方不再有增加医疗服务数量的动力，同时鼓励医疗服务方协调各种治疗方式，控制医疗费用。这方面的改革在住院治疗上体现为以病种为支付单位。最近，美国正在进行相关试验，进一步从按病种支付扩大为按医疗事件为支付单位。例如，以住院为一个医疗事件的话，将住院前检查和出院后的后续治疗，都捆绑成一个支付单位，这样有利于进一步提高治疗质量，控制医疗费用。在对支付单位进行改革的同时，需要注意控制医疗质量，避免以牺牲质量为代价换取医疗费用的下降，因此便需要有包括临床路径等一系列控制质量的手段。
第二类措施是控制医疗资源的市场准入和结构。鉴于医疗卫生本身存在的一些特点，例如信息不对称，医疗本身的复杂性、专业性和治疗结果的不确定性等，医疗供给方具有引导和创造需求的能力。因此，如果没有适当的控制和引导，过多的医疗资源、昂贵的医疗技术手段总能够找到相应需求和使用途径。在许多国家里，政府对医疗设施的基本建设以及大型医疗仪器、昂贵的医疗服务项目，都要进行市场准入的审批，对医学院的建设、医生培养的数量和结构也会进行一定的控制和引导。许多国家的政府和研究机构，还对新的医疗技术和产品进行经济效益的比较分析研究，用来指导对这些技术和产品的市场准入，并对其使用和定价提供依据。可以引导和鼓励使用基础医疗和预防医疗资源，控制昂贵和尖端治疗技术的使用范围。这方面的措施在英国、加拿大等实行全民保健制度的国家使用得比较普遍。
取长补短
从已有的研究成果和实践经验来看，除了以上两类措施外，其他的措施都没有能够起到有效控制医疗费用增长的作用。例如，从长期的角度看，改善对慢性病的管理并不能减少医疗费用，因为病人的疾病得到控制，这当然会改善生活质量和延长生存时间，但会增加医疗费用。控制医院内的感染会降低医疗费用，但是这相对于上述医疗费用增长的根本原因来说，其影响很有限。
从防病比治病更有效的角度和已有的实践经验来看，重视公共卫生和基础医疗、建立全科医生制度，确实可以对医疗资源的合理利用起到一定的导向作用。这就是上面提到的对医疗资源投入的计划和控制。最近，英国提出在控制医疗费用使用上给全科医生以更大的支配权，这将有助于医疗资源向基础医疗方向的倾斜。但是，这不是医疗领域能够单独解决的问题，需要整个社会的重视，是一个社会系统工程。
中国在这方面可以吸取其他国家的经验教训，在加大对医疗投入的同时，从两个方面做好控制医疗费用的准备。一方面要充分发挥医疗保险在支付医疗费用方面的引导和制约作用，改善支付手段和方法。目前，我国的医疗保险只是起着消极的作用和简单化的行政控制，对于医疗服务方没有起到积极的引导和监督作用。而目前正在试点的按病种付费和临床路径便是对这方面的改革尝试，会有利于提高医疗质量和控制医疗费用的过度增长。我们可以借鉴美国等国家的最新成果，在这方面进行各种试验，以便取得更大的成效。另一方面，政府在医疗资源的市场准入和结构方面应当发挥积极的引导作用。这方面需要建立在科学研究的基础上，而不是简单地依靠行政命令来控制。
（作者蔡江南 为美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员、中欧国际工商学院经济学客座教授、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员）
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制度缺陷导致医疗费用增长
□ 廖新波
目前，医疗费用的不断增长已引起社会的关注，而医疗质量的提升已不仅仅关乎医学问题，更是政治问题，因为医改已成为政府当今的一项政治承诺。寻找医疗费用的不断增长的原因，并在提高医疗质量的同时抑制医疗费用的增长，成为目前人们研究的热点问题。对此，笔者认为，医疗费用的过快上升与医疗卫生领域相关制度的缺陷有关。
一些大城市的医疗资源并不缺乏，但过度医疗却普遍存在，而且在基层这一问题更是越来越严重。北大中国国际发展研究院的周其仁院长近日列举的有关医疗费用增长的资料显示，基层医疗费用的增长大大高于城市医疗费用的增长。笔者认为，过度医疗不管在大城市还是在基层都是普遍存在的，究其原因可能与现行制度有关。比如说“新农合”制度规定，住院才可以报销，门诊不可以报销，因此就会使医院医生千方百计地让病人住院。到底该不该住院，没有权威机构去监督。住院之后该不该吃药，该不该做检查，该不该做治疗也没有人过问。再比如，基层医院的无菌环境很差，院内感染又造成抗生素大量使用。但是如果要改善医疗环境，谁来为“无菌”环境的建设埋单呢？有时候，这种“无菌”建设的费用就落在医保、“新农合”和患者的身上了。
虽然我们说过度医疗现象很严重，但是由谁来定性过度医疗呢？我认为，临床路径可以解决这个问题，但不是万能的。在解决过度治疗的问题上，临床路径也只是规范医生的诊断思维和诊断行为。
再比如，我们常说的“举证倒置”，其本身就是一把双刃剑——既可以作为法律约束，也可以成为医院创收的“借口”。所以，举证倒置是没错的，但事实上在医患矛盾这么紧张和极度不信任的情况下，必须以证据来说话，因此也导致了过度医疗。
事实上，影响医疗费用增长的因素还远远不止这些。但归根到底，还要从制度上寻找原因。只有借助医改，对制度加以改善，才能从根本上抑制医疗费用的过快增长。
（作者系广东省卫生厅副厅长）
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